First Name / Nombre
Last Name / Apellido
Personal Email / Correo Electrónico
Mobile Number / Teléfono Celular
Nature of Issue / Tipo de Problema
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Certification/FCC (Certificación/Tarjeta de Autorización de Huellas Dactilares)
Contract/Pay/Benefits (Contrato/Sueldos/Beneficios)
Criminal/DCS (Criminal/Departamento de Servicios Infantiles)
Defamation/Free Speech/False Accusation (Difamación/Libertad de Expresión/Acusación Falsa)
Discrimination/Harassment/Accommodation (Discriminación/Acoso/Alojamiento)
Evaluation Concerns (Preocupaciones sobre evaluaciones)
FMLA/Paid or Unpaid Leave (Ley de Baja Médica y Familiar/Permisos Retribuidos o Permisos sin sueldo)
Investigation/Discipline/Dismissal/RIF (Investigación/Disciplina/Despido/Reducción de Personal)
Other Questions: e.g., membership, attorney referral program) (Otras preguntas: por ejemplo: membersía, Programa de Referencia de Abogados)
Other Terms and Conditions of Employment (Otros términos y condiciones de empleo)
Resignation/Liquidated Damages (Renuncia/Daños y Perjuicios
Special Education/IDEA/504 (Educación Especial/Ley de Educación de las Personas con Discapacidad/504)
Workers’ Comp/STD/LTD (Seguro de Accidentes Laborales/Discapacidad a corto plazo/Discapacidad a largo plazo)
Brief Description of the Issue / Breve descripción del problema
What specific help or remedy are you looking for? /
¿
Qué ayuda o remedio concreto está buscando?
Have you reached out to your AEA OC or Local leadership? /
¿
Se ha puesto en contacto con su consultor organizacional de la Asociación Educativa de Arizona (AEA) o de sus dirigentes locales?
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Yes
No
Please list their name(s): / Favor de indique sus nombres
Position / Posición
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Teacher (Maestro)
ESP/Support Staff (Profesionales de Apoyo a la Educación)
Administrator (Administrador)
Faculty/Instructor (Profesores de la facultad/ Instructores)
Other (Otra)
Employer / Empleador
Are you under investigation?
¿
Está usted bajo investigación
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Yes
No
Are you on administrative leave? /
¿
Está usted de baja administrativa?
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Yes
No
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